Znalost a informovanost pro pocit jistoty

Dobrá znalost je důležitou součástí prenatální péče. Naší snahou je co nejlepší informovanost rodičů o moderních diagnostických metodách v těhotenství. Jen dobře informovaní rodiče se mohou správně rozhodnout a zvolit si nejvhodnější způsob prenatální diagnostiky.

Co to jsou chromozomy?

Lidské tělo je složeno z buněk. Každá buňka obsahuje totožnou genetickou informaci. Tato informace je uložena v jádře buňky ve strukturách, které se nazývají chromozomy. Chromozomy tvoří stočená vlákna DNA (deoxyribonukleové kyseliny) nesoucí genetickou informaci. Každá lidská buňka obsahuje 46 chromozomů. Pohlavní buňky – vajíčka a spermie – obsahují poloviční počet chromozomů. 

Co je karyotyp?

Karyotyp je soubor všech chromozomů v jádře buňky. Karyotyp je jeden ze základních objektů cytogenetiky. Lze stanovit z buněk v plodové vodě (amniocentéza-AMC), či choriových klků z placenty (biopsie choria-CVS).

Co znamená chromozomální aberace?

Někdy mohou lidské buňky obsahovat odlišný počet chromozomů, nebo mohou mít chromozomy odlišnou stavbu. Tato porucha vzniká při oplodnění – tj. při spojení vajíčka se spermií – a má negativní efekt na fyzický a mentální vývoj postiženého jedince. Celkem je známo asi sto těchto syndromů. K nejznámějším a nejčastějším patří Downův syndrom.

Co je to Downův syndrom?

Downův syndrom je chromozomální aberace, u níž je v buňkách přítomen nadbytečný 21. chromozom. Buňky tedy obsahují 47 chromozomů místo 46. Toto onemocnění způsobuje vážné postižení intelektu a často je spojeno s mnohými vývojovými vadami.

Kdy je riziko narození dítěte s Downovým syndromem zvýšeno?

Dítě s Downovým syndromem se může narodit každé rodičce. Riziko narůstá se zvyšujícím se mateřským věkem. Ve věku 20 let je toto riziko 1:1500, v 35 letech vzrůstá na 1:360 a v 40 letech je 1:100. Většina těchto onemocnění není spojena s rodinným výskytem a vzniká zcela náhodně – de novo.

Pomocí jakých vyšetření se riziko zjišťuje?

Pro účely screeningu Downova syndromu se jednak provádí ultrazvukové vyšetření plodu, při kterém se měří některé jeho charakteristické znaky, a jednak se testuje obsah specifických biochemických látek v krvi matky. Mezi ultrazvuková vyšetření patří měření nuchální translucence (NT), ověření přítomnosti nosní kůstky (NB), průkaz trikuspidální regurgitace ev. stanovení dalších UZ markerů. Pro účely screeningu Downova syndromu se tato UZ vyšetření provádějí v 1. trimestru těhotenství. Vyšetření biochemických parametrů v krvi matky zahrnuje stanovení PAPP-A a volné beta podjednotky HCG v 1. trimestru a provedení tzv. triple (AFP, HCG, uE3) ve druhém trimestru.

Výpočet rizika chromozomální aberace – provedení screeningu.

Při výpočtu se kombinují známá rizika daná věkem matky, tloušťkou šíjového projasnění (NT), přítomností či absencí nosní kosti (NB) a hladinou biochemických markerů v krvi těhotné. Výsledkem je číslo, které udává riziko narození dítěte s Downovým syndromem.

Pokud je výsledek testu negativní…

Je-li vypočtené riziko nižší než stanovené hraniční riziko, pak je pravděpodobnost narození dítěte s Downovým syndromem nízká. Je důležité si uvědomit, že nízké riziko není totožné s výrazem žádné riziko. I při negativním výsledku nelze zcela vyloučit přítomnost vrozené vývojové vady. Aby toto riziko bylo minimální, je vhodné zvolit takový typ screeningu, který má vysokou senzitivitu při nízké falešné pozitivitě – Integrovaný test.

Pokud je výsledek testu pozitivní…

Výsledné riziko testu vyšší než stanovené hraniční riziko, znamená vyšší pravděpodobnost narození dítěte s Downovým syndromem. To samozřejmě neznamená, že dítě má Downův syndrom. Pokud si těhotná bude přát tento syndrom 100% vyloučit, je možno provést invazivní vyšetření (AMC,CVS) a diagnostický test, který zahrnuje genetické vyšetření z buněk plodové vody nebo choriových klků.

Lze poznat i jiné genetické vady plodu?

Ano, lze diagnostikovat i další nejčastější chromosomální aberace. Zejména Edwardsův syndrom (trizomie 18. chromozomu) a Patauův syndrom (trizomie 13. chromozomu). Při vyšetření karyotypu z buněk v plodové vodě, či choriových klků z placenty lze odhalit další vzácnější chromosomální defekty (např. změny na pohlavních chromosomech atd.)

Je možné odhalit vady, které nejsou vázány na dědičnost?

Ano, samozřejmou součástí screeningového vyšetření je i posouzení morfologie plodu. Tzn. celkové posouzení vývoje plodu a odhalení časných stádií somatických defektů (např. poruchy mozku, defekty končetin, srdeční vady, rozštěpové defekty atd.)

Pod těmito zkratkami se skrývají invazivní výkony za účelem získání dostatečného množství materiálu k vyšetření karyotypu plodu, rizika možné nitroděložní infekce, chudokrevnosti plodu, či známek nitroděložní tísně plodu. 

AMC je nejčastější vyšetření a znamená odběr plodové vody pomocí tenké jehly, která je pod kontrolou ultrazvuku zavedena do děložní dutiny, kde je největší depo plodové vody a je odsáto cca 20-25ml plodové vody a odesláno do laboratoře k vyšetření. 

Další metodou je CVS, což znamená odběr choriové tkáně z placenty, rovněž za účelem zejména vyšetření karyotypu plodu. Technicky probíhá vyšetření zhruba stejně jako u AMC, pouze jehla je zavedena ne do plodové vody, ale do placentární tkáně. 

Termín KC označuje kordocentézu, což znamená zavedení jehly přímo do pupečníku za účelem odběru vzorku krve plodu, kdy můžeme stanovit konkrétní látky z krve plodu, kdy se jedná nejčastěji o známky tísně, chudokrevnosti, či známek infekce plodu. Všechny tři metody jsou provedeny pod kontrolou ultrazvuku za účelem minimalizace možných rizik pro plod, které jsou cca 0,5-1%. Bolestivost samotných zákroků je zhruba podobná a odpovídá vjemu odběru krve. Výsledek karyotypu obdržíme do 3 týdnů, ale v případě nutnosti rychlejšího výsledku u vysokého rizika postižení plodu je možno provedení vyšetření tzv. QF-PCR metodou a výsledek k vyloučení konkrétního syndromu obdržíme do 24 hodin, vyšetření kompletního karyotypu pokračuje poté klasickou metodou po dobu zhruba 3 týdnů.

Jak jsme již uvedli v předchozí kapitole „Proč je třeba prenatální diagnostiky?“ existuje několik metod způsobů provedení prenatální diagnostiky. Naše pracoviště jako jedno z mála v České republice poskytuje komplexní péči s možností výběru ze všech metod prenatálního vyšetřování. Provádíme kombinovaný test, který spočívá v kombinaci ultrazvukového vyšetření plodu a vyšetření krevního vzorku matky v 11. až 14. týdnu těhotenství. Kombinací těchto dvou vyšetření získáme konkrétní výpočet rizika možné vývojové vady plodu pro vyšetřovanou těhotnou ženu. 

V případě pozitivního výsledku (tzn. zvýšeného rizika chromosomální aberace plodu) můžeme nabídnout ženě dva postupy. První možností je odebrání vzorku choriové tkáně z placenty k vyšetření karyotypu plodu (obzvláště v případě velmi vysokého rizika), nebo druhou možností je vyčkat odběru krve v cca 16. týdnu těhotenství, na provedení tzv. triple testu, kterým můžeme výsledek kombinovaného testu v I.trimestru integrovat. Těhotná žena se tak dozví nejpřesnější výsledek a poté se může rozhodnout, zda chce nebo nechce podstoupit invazivní vyšetření formou amniocentézy (odběru plodové vody) za účelem vyšetření karyotypu plodu. 

Jako jednodušší shrnutí se dá říci, že nejčasnější výpočet rizika chromosomální aberace je z kombinovaného testu v týdnu 11.-14. A nejpřesnější výsledek je z integrovaného testu, který navazuje na kombinovaný. Výsledek integrovaného testu se ženě sděluje kolem 16. týdne těhotenství. Další výhodou integrovaného testu je, že biochemický marker AFP může zachytit některé formy defektu neuralní trubice.

Prenatální diagnostika jako rychle se rozvíjející medicínský obor umožňuje v současné době rodičům rozpoznat genetickou nebo morfologickou vývojovou vadu ve velmi časné fázi těhotenství s vysokým procentem detekce při nízké falešné pozitivitě. Většina těhotných žen chce pro své dítě a v neposlední řadě i pro sebe to nejlepší. Proto dodržují zdravou životosprávu, vyvarují se rizik, které by mohly mít negativní vliv na vývoj dítěte atd. Provedení prenatálního screeningu (ve všech třech trimestrech) patří jistě k jednomu z těchto požadavků. Existuje několik metod prenatální diagnostiky a na našich stránkách se Vám pokusíme jejich základní aspekty vysvětlit a nabídnout nejlepší varianty dle trendů nejnovějších mezinárodních doporučení. Důkazem korektnosti a dodržování mezinárodních standardů je spolupráce s kolegy v zahraničí (zejména z Velké Británie a USA) a národní i mezinárodní licence, které lékaři našeho centra získali. Dalším dokladem kvality péče je pravidelný audit naší práce se zasíláním výsledků do Nadace fetální medicíny (www.fetalmedicine.com) se sídlem v Londýně.

Díky pokroku v zobrazovací a laboratorní technice Vám prenatální diagnostika poskytne co nejvíce informací o průběhu Vašeho těhotenství a vývoji plodu se zaměřením na detekci znaků vývojových vad, které mohou být vázány na chromosomální původ nebo mohou mít náhodnou příčinu poruchy vývoje. Tyto znaky můžeme odhalit kombinací ultrazvukového zobrazení plodu a vyšetřením krevního vzorku matky. Na těchto stránkách se budeme snažit poskytnout Vám kompletní informaci o možném riziku postižení plodu.

Při ultrazvukovém vyšetření na našem pracovišti můžeme posoudit v prvé řadě velikost těhotenství, zda odpovídá termínu početí a nejeví poruchy růstu. Dále popisujeme morfologiiplodu s možností odhalení problému ve vývoji již v časném stádiu gravidity. Hlavní částí prenatální diagnostiky je vyšetření markerů (znaků), které se vyskytují v souvislosti s genetickou poruchou plodu (např. šíjové projasnění, nosní kost, prosáknutí kůže v oblasti nosu, obličejový úhel, průtok krve na trikuspidální chlopni, srdeční defekty atd.)

Prenatální diagnostika provází těhotnou ženu v každém trimestru těhotenství, kdy lze poznat odchylky od správného vývoje plodu. V našem Centru poskytujeme komplexní péči pomocí všech nejnovějších poznatků v tomto oboru a jako jedno z mála center v České republice můžeme nabídnout těhotným ženám všechny metody prenatální diagnostiky s možností podrobné konzultace. Těhotná žena by si ovšem měla být vědoma, že ani v dnešní době není v silách medicíny poskytnout i přes veškerou snahu 100% záruku narození zdravého dítěte.

Naše centrum práci gynekologa nenahrazuje, ale ve své podstatě velmi významně doplňuje. Smyslem tohoto způsobu péče je, aby byla tato vysoce specializovaná vyšetření soustředěna v centrech prenatální diagnostiky a tím byla maximální šance odhalení problému ve vývoji plodu specialistou, který je k této práci vyškolen a disponuje potřebnými znalostmi, zkušenostmi a osvědčeními k tomuto typu vyšetření. Specialista, který se plně věnuje této problematice má větší šanci poznat konkrétní vrozené vývojové vady plodu. V ideálním případě byste tedy měla být odeslána svým gynekologem k vyšetření do našeho Centra.