E-RECEPT

Těhotenský screening

  • Specifické místo zaujímá především screening Downova syndromu (trisomie 21. chromozomu) a poruch uzávěru neurální trubice (NTD). V séru těhotných lze stanovit hladiny určitých fetoplacentárních produktů, které jsou citlivé pro záchyt shora uvedených onemocnění. Spolu s detailním ultrazvukovým (UZ) vyšetřením lze očekávat vysokou míru přesnosti při prenatální detekci těchto vážných stavů. V případě, že těhotnou označíme za osobu se zvýšeným rizikem pro Downův syndrom (či jinou chromozomální abnormalitu), připadá v úvahu diagnostický test, který stanoví zda-li je chromozomální výbava plodu fysiologická či nikoliv.

  • V prvním trimestru gravidity je důležité UZ vyšetření mezi 11. – 14. týdnem gravidity. Umožňuje popis a posouzení UZ markerů VVV. Nejspecifičtější pro Downův syndrom je měření tzv. šíjového projasnění („nuchal translucency“ – NT). Nadměrné NT nacházíme také u dalších chromozomálních aberací, srdečních defektů či genetických syndromů. Dále sledujeme důležité UZ známky, jakými jsou přítomnost nosní kůstky (NB), trikuspidální regurgitace (TR) a posouzení tzv. frontomaxillárního úhlu. Jde o velice citlivé UZ detaily, které činí výpočet rizika Downova syndromu plodu přesnějším. Přibližně v 11. – 12. týdnu gravidity lze odebrat krevní sérum těhotné na biochemický skríning prvního trimestru (free beta-hCG, PAPP-A). V případě pozitivního výsledku tzv. kombinovaného testu určíme chromozomální výbavu plodu pomocí biopsie choriových klků (CVS).

  • Součástí screeningu vývojových vad v I. trimestru je i screening preeklampsie. Jedná se o závažné onemocnění v těhotenství postihující plod i ohrožující těhotnou ženu. U plodu dochází k rozvoji růstové restrikce (opožděný růst plodu) s poruchou cirkulace krve mezi placentou a dítětem s rizikem nitroděložního úmrtí plodu v krajním případě. U těhotné ženy dochází k poškození kardiovaskulárního systému s možným multiorgánovým selháním a následným ohrožením života ženy.

    Jedinou možnou terapií v těchto extrémních případech je ukončení těhotenství s odstraněním placenty předčasným porodem. Proto doporučujeme absolvování tohoto screeningu a při pozitivním výsledku využít možnosti nasazení preventivní medikace ke snížení rizika rozvoje tohoto onemocnění.

    Princip vyšetření je velmi jednoduchý a spočívá ve vyšetření průtoků krve v děložních tepnách ultrazvukem, měření hladin látek PlGF a PAPP-A v krvi matky a kontrole krevního tlaku těhotné. Pomocí speciálního software vypočítáme individuální riziko tohoto onemocnění pro každou těhotnou a je součástí kombinovaného screeningu vývojových abnormalit v I. trimestru.

  • Ve druhém trimestru gravidity – mezi 15. – 18. týdnem se provádí odběr mateřské krve na tzv. triple test (AFP, hCG, uE3). Nejpozději lze odebrat krev na triple test do konce 20. týdne gravidity. Druhé specializované UZ vyšetření spadá do období mezi 18. – 22. týdnem gravidity. Pokud test nebo pozitivní UZ nález stanoví zvýšené riziko pro Downův syndrom (či jiné chromozomální aberace), je těhotné nabídnuta možnost karyotypizace plodu – amniocentéza (AC) či kordocentéza (KC).
 
  • Jako screening – pozitivní jsou označeny ženy, které mají riziko pro Downův syndrom vyšší než 1 : 100 při kombinavém testu v I. trimestru nebo 1 : 280 při triple testu ve II. trimestru. Pokud integrujeme data z I. a II. trimestru gravidity nacházíme pozitivní výsledek asi u 1 ze 100 těhotných (samotný triple – test ve druhém trimestru definuje jako skríning – pozitivní 1 z 20 žen). Pouze 1 z 10 „pozitivních“ těhotných má postižený plod.
 
  • Samotný AFP má význam pro stanovení rizika NTD plodu. Pokud nacházíme jeho zvýšenou hodnotu – nad 2,5 násobku mediánu – měla by těhotná navštívit specializované UZ pracoviště. Asi 1 ze 100 žen má takto zvýšenou hodnotu AFP a pouze u 1 z 20 „pozitivních“ skutečně detekujeme spinu bifidu.
 
  • Integrovaný test je schopen odhalit Downův syndrom v 8 – 9 případech z 10 nebo „otevřenou“ spinu bifidu ve 4 případech z 5. Slouží také k detekci Edwardsova syndromu (trizomie 18) – v 6 případech z 10.

Od začátku roku 2008 provádíme v naší laboratoři screening Downova syndromu formou integrovaného testu. Jedná se o nejdokonalejší screeningovou strategii vůbec. Integrovaný test má absolutně nejvyšší senzitivitu , tzn., že s nejvyšší možnou pravděpodobností nemůžeme promeškat reálně přítomnou vadu plodu. Na druhé straně má test nejnižší falešnou pozitivitu, což znamená, že u tohoto testu je velmi malé procento falešně pozitivních výsledků, které by zbytečně těhotné ženy stresovaly. Velmi důležitým aspektem nízké falešné pozitivity je, že jen velmi malé procento žen se musí podrobovat diagnostickým invazivním výkonům (CVS, amniocentéza). 

Z praktického hlediska je integrovaný test prováděn spojením výsledků kombinovaného testu v 1. trimestru a výsledků triple testu ve trimestru druhém. Matematické vyjádření rizika se provádí pomocí speciálního počítačového programu, který využívá výsledků biochemie a ultrazvuku získaných v 1. a 2. trimestru těhotenství.

Náš screeningový protokol vychází ze zkušeností nejrenomovanějších pracovišť tohoto typu ve Velké Británii ( Wolfson Institute Of Preventive Medicine, Londýn, prof.Nicholas Wald ), USA (Brown University, Providence, prof. Jacob Canick) a také ze zkušeností našich pražských kolegů ze společnosti GENNET s.r.o., která je největším screeningovým centrem v České republice. Na všech těchto pracovištích se naši pracovníci účastnili odborných stáží. 

Vlastní organizace screeningu je založena na spolupráci dvou center PREDIKO s.r.o.  a Vaše laboratoře s.r.o. (www.vaselaboratore.cz) V centru prenatální diagnostiky PREDIKO s.r.o. se provádí ultrazvuková vyšetření a případně genetické konzultace. Biochemická vyšetření se provádějí v laboratořích Vaše laboratoře s.r.o. Laboratoř společnosti Vaše laboratoře s.r.o. je jedinou registrovanou laboratoří ze Zlína v Registru laboratoří, která provádí  screening VVV v obou trimestrech těhotenství (http://www1.lf1.cuni.cz/~dbezd/regist_lab.php). 

V případě, že přece jenom vyjde pozitivní výsledek screeningu, je provedeno invazivní vyšetření (CVS,AMC) na pracovišti PREDIKO s.r.o. a odebraný vzorek choriových klků nebo plodové vody je vyšetřen přímo ve Zlíně, v cytogenetické laboratoři Vaše laboratoře. Výrazně se tím zkrátí doba čekání na výsledek v porovnání s minulostí, kdy byly tyto vzorky odesílány k analýze do Brna, Olomouce nebo jinam. 

Žádné jiné pracoviště ve Zlínském kraji neposkytuje takto komplexní péči při sledování vývoje gravidity a při managementu těhotné v případě komplikací z pohledu vrozených vývojových vad.

  • Kombinovaný screening je vysoce citlivý a včasný způsob odhalení zvýšeného rizika vrozených vývojových vad plodu
  • Žádanku na screening v 1. trimestru je možno získat u ošetřujícího gynekologa, případně v centru prenatální diagnostiky
  • Odběr biochemických markerů se provádí v 10. až 12. týdnu těhotenství  (krev je možno odebrat u ošetřujícího gynekologa nebo v centru prenatální diagnostiky)
  • Ultrazvukové vyšetření se provádí v centru prenatální diagnostiky ve 12. až 14. týdnu těhotenství
  • Vyhodnocení screeningu je provedeno po ultrazvukovém vyšetření a jeho kombinaci s výsledky biochemických markerů
 

Co znamená pojem „kombinovaný screening ( screening v 1.trimestru)“?

Jde o test, který kombinuje vyšetření krve matky s vyšetřením specifických ultrazvukových detailů plodu („NT“ – tloušťka šíjového projasnění, „NB“ – přítomnost nosní kůstky). Kombinace těchto dvou metod umožňuje detekci až 85 % plodů s Downovým syndromem. Tradiční screening (2.trimestr) prováděný v 16. týdnu těhotenství – tzv. triple test – dokáže zachytit pouze 65 – 70 % dětí s tímto syndromem.

Jaké jsou výhody kombinovaného screeningu?

V současnosti nejefektivnější systém záchytu Downova syndromu

  • vysoká citlivost pro zjištění větších malformací plodu a mnohých genetických syndromů
  • minimální riziko
  • přesné určení stáří těhotenství diagnóza vícečetného těhotenství

Důležitou součástí kombinovaného screeningu je screening preeklampsie. Jedná se o závažné onemocnění v těhotenství postihující plod i ohrožující těhotnou ženu. U plodu dochází k rozvoji růstové restrikce (opožděný růst plodu) s poruchou cirkulace krve mezi placentou a dítětem s rizikem nitroděložního úmrtí plodu v krajním případě. U těhotné ženy dochází k poškození kardiovaskulárního systému s možným multiorgánovým selháním a následným ohrožením života ženy.

V čem spočívá vyšetření krve?

V 11. – 13. (ideální 11+0 až 13+6) týdnu těhotenství vyšetříme z krve matky látky, které se nazývají PAPP-A, free-beta hCG. Ty se vytváří v placentě a přestupují do mateřské krve. U těhotenství s Downovým syndromem je hladina těchto látek abnormální.

V čem spočívá vyšetření šíjového projasnění – NT?

UZ vyšetření šíjového projasnění (NT – nuchal translucency) se provádí v 11.- 14. týdnu těhotenství. Pomocí ultrazvuku je změřeno nahromadění podkožní tekutiny v zátylku. Tato vrstva tekutiny se na ultrazvuku zobrazuje jako projasnění. Přítomnost většího množství tekutiny v této oblasti je často spojeno s chromozomálními aberacemi plodu – např. s Downovým syndromem.

V čem spočívá vyšetření nosní kůstky – NB? 

UZ vyšetření nosní kůstky se také provádí mezi 11.- 14. týdnem těhotenství. Nosní kůstku lze zobrazit při větším zvětšení profilu plodu. Nepřítomnost nosní kůstky v tomto období může signalizovat postižení Downovým syndromem.

Co je to průkaz tzv. trikuspidální regurgitace – TR?

Jde o zachycení významného zpětného krevního toku přes trojcípou srdeční chlopeň pomocí UZ dopplerovského vyšetření. Tento marker se měří většinou v případě, kdy výsledek testu je hodnocen jako negativní, ale riziko se pohybuje v rozmezí 1 : 101 – 1 : 1000.

Výpočet rizika chromozomální aberace

Při výpočtu se kombinují známá rizika daná věkem matky, tloušťkou šíjového projasnění (NT), přítomností či absencí nosní kosti (NB) a hladinou biochemických markerů v krvi těhotné. Výsledkem je číslo, které udává riziko narození dítěte s Downovým syndromem.

Pokud je výsledek testu negativní…

Je-li vypočtené riziko menší jak 1 : 100, je riziko narození dítěte s Downovým syndromem nízké. Je důležité si uvědomit, že nízké riziko není totožné s výrazem žádné riziko. I při negativním výsledku je vhodné absolvovat tzv. triple test a ultrazvukové vyšetření mezi 16.- 20. týdnem těhotenství se zaměřením na event. přítomnost vrozených vývojových vad plodu.

Pokud je výsledek testu pozitivní…

Výsledné riziko testu vyšší jak 1:100 znamená vyšší pravděpodobnost narození dítěte s Downovým syndromem. To samozřejmě neznamená, že dítě má Downův syndrom. Pokud si těhotná bude přát tento syndrom 100% vyloučit, je možno provést genetické vyšetření z buněk plodové vody nebo choriových klků.

Je kombinovaný test v prvním trimestru hrazen z prostředků zdravotního pojištění?

Toto vyšetření je považováno za nadstandardní a není hrazeno zdravotními pojišťovnami. Tyto hradí vyšetření prováděné v druhém trimestru těhotenství – triple test a UZ vyšetření mezi 16.- 20. týdnem gravidity. Aktuální cena vyšetření je uvedena v online ceníku.

UZ vyšetření v Centru prenatální diagnostiky

Vyšetření UZ markerů (NT, NB a TR) je v centru prováděno na základě metodiky King‘s College Hospital London (Fetal Medicine Foundation). Přesnost našeho měření je pravidelně ověřována akreditačním týmem tohoto pracoviště.

NOVÝ BIOCHEMICKÝ MARKER DALŠÍ ZPŘESNĚNÍ KOMBINOVANÉHO TESTU V PRVNÍM TRIMESTRU TĚHOTENSTVÍ!
Placentární růstový faktor (PlGF) je jeden z biomarkerů, který je využitelný ve screeningu Downova syndromu. S jeho pomocí lze zvýšit přesnost kombinovaného testu až o 6%. Naše pracoviště je prvním v ČR, které tuto formu provádění kombinovaného testu začalo těhotným ženám nabízet.
JAKÉ JSOU VÝHODY STANOVENÍ PLGF?
  • doplňující marker Downova syndromu v prvním trimestru
  • zvýšení přesnosti kombinovaného testu až o 6%
  • snížení rizika invazivního zákroku (CVS, amniocentéza)
Další informace najdete v letáčku PlGF – placentární růstový faktor.

Vyšetření tří biochemických látek ve 2. trimestru těhotenství nazýváme triple testem. Optimální načasování odběru krevního vzorku pro tato vyšetření je mezi 16. – 18. týdnem těhotenství. Lze ovšem vyšetřit krevní vzorky už v 15. týdnu těhotenství a nejpozději lze tyto testy provést do 22. týdne těhotenství. Mezi vyšetřované biochemické látky patří alfa1-fetoprotein (AFP), celkový choriogonadotropin (HCG) a nekonjugovaný estriol (uE3). 

Triple test byl v minulosti jednoduchou a poměrně efektivní formou screeningu vrozených vývojových vad, který byl tedy realizován pouhým odběrem krve. Pomocí tohoto testu lze zachytit zhruba 70% postižených plodů (senzitiva testu), při čemž určité procento výsledků je pozitivní, ale ve skutečnosti se nejedná o poškozené plody. V literatuře se uvádí, že tento typ testu má zhruba 5% falešnou pozitivitu. V současné době triple test zůstává jednoduchým řešením screeningu Downova syndromu pro ženy, které přicházejí k lékaři v pozdějším stádiu těhotenství. 

Hlavní význam triple testu dnes ovšem spočívá v tom, že jeho výsledky mohou být využity jako součást integrovaného testu, kdy společně s UZ vyšetřeními a biochemickými testy (PAPP-A, volné beta HCG), provedenými v 1. trimestru těhotenství, získáme výsledek screeningu s absolutně nejlepšími možnými parametry – integrovaný test.

Důležitou skutečností je také fakt, že samostatné stanovení AFP je markerem, který může odhalit některé z vad spojených s defektem neurální trubice.